Stigma s unutarnje strane čela*

Andreas Knuf

 * Ovaj članak ne bi bio moguć bez povratnih informacija i razgovora s brojnim pogođenim osobama. Najljepša hvala svima. Naslov dugujem Gottfriedu Wörishoferu iz minhenske Udruge osoba s iskustvom psihijatrijskog liječenja.

 Prihvatiti sebe s psihičkom bolešću užasno je teško. Svatko koga je sudbina poštedjela takvog izazova, može se smatrati sretnim. Često se zanemaruje kako je osobi koja je dobila psihijatrijsku dijagnozu ili boravila napsihijatriji teško sačuvati samopoštovanje ili ga ponovno izgraditi. Kako će se netko nositi sa svojom psihičkom bolešću uvelike ovisi o tomu može li prihvatiti sebe, može li prihvatiti svoju bolest ili je mora poricati, može li tražiti pomoć, za što sebe smatra sposobnim ili što misli o svojim sposobnostima... Stoga je za proces oporavka važno osuđuje li osoba samu sebe zbog svoje bolesti ili ju može prihvatiti.

Kako nastaje samostigmatizacija?

Ljudi su društvena bića. Od drugih usvajamo vrednote i uvjerenja. U djetinjstvu naročito brzo preuzimamo prosudbe i uvjerenja drugih ljudi, ali i kao odrasle osobe ravnamo se prema prosudbama u našem okruženju. Vanjske procjene i uvjerenja integriramo u sebe, oni postaju dijelom naše osobnosti i prema njima više nemamo nikakav odmak. Već u ranoj dobi događa se da sami sebe prosuđujemo i gledamo ​​kroz te "vanjske naočale". U nama se razvila procjenjivačka instancija koju bismo mogli nazvati "unutarnji kritičar". On stalno prosuđuje naše ponašanje ("Mogao bi biti bolji. Drugima se ne dopadaš takav kakav jesi. Više se trudi".). Ta se instancija u psihoanalizinaziva nad-ja (super ego). Ona je gotovo uvijek "uključena", ali je naročito aktivna kada u našem životu nešto krene po zlu. Ako primjerice ostanemo bez posla ili se psihički razbolimo, "unutarnji kritičar" dobiva dodatnu "hranu".

 Spomenute prosudbe odnose se na sva područja života i ponašanja: Kako bismo se trebali pravilno ponašati? Što bismo trebali odjenuti? Što misliti o određenim skupinama ljudi?, itd. One su univerzalne, tj. gotovo svatko ih ima. To vrijedi i za osobe s psihičkim teškoćama. Vrlo je vjerojatno da i osobe koje su se psihički razboljele imaju stavove poput "Čuvaj se luđaka" ili "Jednom bolestan, zauvijek bolestan". Kad se dogodi da psihički obolimo, te se prosudbe sa svojim negativnim djelovanjem okreću protiv nas samih. Dijelim li npr. uvriježeno mišljenje: "Psihički bolesnici imaju slab karakter. Od njih nikad ništa", ono se sada mijenja u: "Imam slab karakter, od mene nikad ništa". To nazivamo samostigmatizacijom. Samostigmatizirajuće su i slijedeće izjave: „Drugi su vrjedniji od mene", "Opasan sam za druge", "Psihičkebolesti su božja kazna za grijehe", "Sam/a sam kriv/a za svoju bolest". Budući da su te prosudbe stečene rano i da uglavnom predstavljaju društveni konsenzus, one su vrlo duboko ukorijenjene. To znači da ih se pogođena osoba teško može osloboditi čak i onda kad ima drugačije iskustvo. Stereotip „Duševni bolesnici su lijeni" može npr. biti jači od vlastitog iskustva da se oko nečega veoma trudim i uprežem sve svoje snage.

Samoosuđivanje zbog psihičke bolesti može imati brojne negativne posljedice. Mnoge pogođene osobe počmu sebe vrlo intenzivno promatrati i sklone su svoje ponašanje tumačiti kao izraz psihičke bolesti ( "Čini mi se da opet kreće...“, „Totalno je ludo što sam maloprije učinio... ") Takvo samopromatranje osobu sputava i paralizira te može potaknuti paranoidne misli i ponašanje („Drugi me čudno gledaju. Sigurno znaju da sam već bio na psihijatriji."). Kod mnogih pogođenih osoba samoosuđivanje potiče želju da izgledaju što normalnije kako slučajno ne bi privukle pažnju na sebe i kako ih se ne bi smatralo bolesnima. One si ne dopuštaju ni najmanje ludosti, što često dovodi do gubitka životnosti i spontanosti.

 "Tako mi je neugodno"

Naročito česta posljedica duševnih smetnji su osjećaji srama. Brojni su razlozi za to. Osoba se može sramiti zato što je duševno bolesna. Osjećaj srama također se može pojaviti zbog ponašanja tijekom akutne krize, osobito zbog rupa u sjećanju ili agresivnog ili moralno problematičnog ponašanja. Jake osjećaje srama također izaziva činjenica da je osoba bila u psihijatrijskoj bolnici, osobito ako je ondje doživjela nasilje i mjere prisile. Osjećaji srama potpuno su normalni i obično se pojave kad osoba "izroni" iz svojeg psihotičnoga svijeta. Oni pokazuju da se osoba ponovno može uživjeti u drugoga te u ovoj fazi upućuju na to da je nadvladala svoju psihotičnu krizu. U tom slučaju zaslužuju biti zapaženi i pozitivno vrednovani. Međutim, ako traju dulje, imaju brojne negativne posljedice. Kad se sramimo, htjeli bismo propasti u zemlju, željeli bismo se sakriti od pogleda drugih, štoviše, postati nevidljivi. Zbog srama se možemo skrivati, povući se iz društva, što može dovesti do socijalne izolacije. Ove tipično ljudske reakcije na sram imaju i osobe s duševnim teškoćama, odnosno s iskustvom boravka na psihijatriji. U nekim slučajevima te su reakcije vrlo slične simptomima duševne bolesti pa je ponekad teško razlikovati povlači li se netko zbog psihoze i njezinih negativnih simptoma ili je povlačenje posljedica osjećaja srama koji osobu opterećuje. To je gotovo nemoguće jasno razlučiti. Klasična psihijatrija međutim brzo dolazi u iskušenje da određeno ponašanje patologizira i protumači kao simptom psihoza.

 Tko ne uspije prihvatiti sebe sa svojim duševnim teškoćama, često upada u slijedeće obrasce ponašanja:

• Ako se suoči s činjenicom da je psihički bolestan, postoji veliki rizik da će zbog samoosuđivanja postati depresivan, bezvoljan ili rezigniran i da će se povlačiti,

ili

• ako ne prihvaća činjenicu bolesti, tj. isključuje dio stvarnosti, može sebe smatrati zdravim, a okolinu bolesnom, možda ne prepoznaje rane znakove upozorenja, ne traži pomoć niti je prihvaća.

Obje reakcije štetne su kako za pogođenu osobu tako i za njezine bližnje. Depresivno povlačenje kao i manjak svijesti o bolesti nisu neizbježne posljedice unutarnje dinamike bolesti kako to olako tvrdi klasična psihijatrija. One mogu biti posljedica neprihvaćanja iskustva bolesti. Psihijatrijska znanost gotovo da se dosad i nije bavila temom kako prihvatiti psihičko oboljenje i kako se s njim na neki način pomiriti. Međutim, za pogođene osobe to je središnje pitanje, vjerojatno i zato što iz vlastitog iskustva znaju koliko je za proces oporavka važno moći prihvatiti bolest.

Patricia Deegan, američka predstavnica pokreta za samopomoć, opisuje prihvaćanje vlastite bolesti kao „Putovanje u srce“ (Deegan, 1996.). Ona smatra da cilj puta oporavka nije postati normalan, nego razviti svoju osobitost. To predstavlja važan korak u prihvaćanju vlastite bolesti. Prihvatiti bolest ne znači uvjeriti sebe da je ona na neki način dobra. Gotovo sve pogođene osobe žele biti zdrave i ta je želja važna da bi uopće moglo doći do promjena. Prihvatiti zapravo znači ne osuđivati se zbog bolesti, znači zauzeti stav: „ Znam da sam sklon psihičkim krizama , ali se zbog toga ne osuđujem. Vrijedim jednako kao i drugi ljudi." Steći ovakav stav može biti vrlo teško. Oni koji u tomu uspiju mogu biti ponosni na sebe i zaslužuju poštovanje svoje okoline. Da bismo mogli prihvatiti sebe, potrebno nam je okruženje koje nas može prihvatiti onakvima kakvi jesmo. Pravilo glasi: „Ako me drugi prihvate ovakvog kakav jesam, onda mi je mnogo lakše prihvatiti sebe ovakvog kakav jesam.” I obrnuto: „Ako me drugi ne prihvate ovakvog kakav jesam, onda mi je također teže prihvatiti sebe."

 Samostigmatizacija i društvena stigmatizacija

Samostigmatizacija je negativan sud o sebi, npr. zbog psihičkih smetnji. Ako negativan sud dolazi izvana, govorimo o društvenoj stigmatizaciji. Gore je rečeno kako nastaje samostigmatizacija. Ona je pounutreni oblik društvene stigmatizacije te joj utoliko društvena stigmatizacija uvijek prethodi. Stoga se čini razumljivim stav da je sasvim dovoljno boriti se protiv društvene stigmatizacije ako se želimo zauzimati za stigmatizirane osobe. Međutim, na razini pojedinca vrijedi upravo obratno: Društvena stigmatizacija djeluje samo ako pojedinac sam sebe stigmatizira. U protivnom, stavovi okoline neće ga toliko pogađati. Postoje u našem društvu skupine koje su izvana stigmatizirane, ali ne stigmatiziraju same sebe pa su stoga relativno imune na društvenu stigmatizaciju. To se odnosi, npr. na pripadnike takozvanih sekti ili na velike dijelove lezbijskog i gej pokreta današnjice. Čini se da samostigmatizacija ovisi o dva čimbenika (Corrigan i Watson, 2002.). S jedne strane pogođena se osoba mora poistovjetiti sa stigmatiziranom skupinom ("O shizofrenim osobama se loše govori. I ja imam tu dijagnozu, dakle, misli se i na mene".), a s druge, stigmatizirajuće procjene mora smatrati opravdanima, mora dakle biti uvjerena u njihovu istinitost ("Naravno da se od shizofrene osobe ne može ništa očekivati".) Onaj tko je uvjeren u obje pretpostavke stigmatizirat će sama sebe. Ostali će biti ili ravnodušni ("Nije me briga što govore o shizofrenicima, to se ne odnosi na mene".) ili ogorčeni ("Uopće nije točno ono što se govori o duševnim bolesnicima".). Studije pokazuju (Schöny i sur., 2004.) da sklonost pogođenih osoba da se međusobno stigmatiziraju nije manja od npr. sklonosti studenata medicine da stigmatiziraju psihičke bolesnike.To znači da je rizik za samostigmatizaciju vrlo velik.

Samostigmatizacija također može imati učinak samoispunjavajućeg proročanstva. Istraživanja pokazuju da je strah od stigmatizacije jači od stvarno doživljene stigmatizacije (Angermeyer, 2004.), tj. da pogođene osobe slute stigmatizaciju, a da je prethodno nisu doživjele. Istraživanja također pokazuju da ne postoji gotovo nikakva veza između oblika doživljene i oblika slućene stigmatizacije. Dakle, pogođene se osobe ponekad pribojavaju stigmatiziranja koje se uopće ne dogodi. Kako bi spriječile stigmatiziranje povlače se ili ne govore o svojim iskustvima. Time se same isključuju iz društvenih kontakata ili onemogućuju da okolina ipak pokaže razumijevanje. Tako primjerice može nastati sljedeći začarani krug: osoba se boji da će je okolina odbaciti i povlači se kako bi izbjegla naslućeno neprihvaćanje. Okolina to doživljava kao "čudno" ili kao odbijanje te se distancira od pogođene osobe. Ova pak to može protumačiti kao odbijanje što je može potaknuti na još veće povlačenje. Kako bi se izbjeglo ovaj začarani krug, važno je osvijestiti strah od društvene stigmatizacije i isprobati drugačija ponašanja od povlačenja i prešućivanja.

 Dosad su pokrenute brojne kampanje u svrhu smanjenja društvene stigmatizacije. Međutim, teško da to može pomoći osobi sa psihijatrijskim iskustvom koja živi danas. Naime, kampanje mogu dovesti do promjene stavova u društvu tek protekom godina, a pogođenoj osobi je bitno ovdje i sada smanjiti samostigmatizaciju i obraniti se od društvene stigmatizacije. Stoga se istinska i ozbiljna kampanja protiv stigme ne smije baviti samo općenito smanjenjem društvene stigmatizacije, nego mora pomoći pogođenim osobama da, s jedne strane, prevladaju svoju samostigmatizaciju, a s druge da se odupru društvenoj stigmatizaciji (Finzen, 2001). Ne želim biti krivo shvaćen: rad na prosvjećivanju u vidu službenih kampanja protiv stigme ili kampanja odozdo vrlo je važan. No, zasad je potpuno nejasno koliko će se na taj način moći utjecati na današnje tendencije društvene stigmatizacije. Može se pretpostaviti da će to biti težak posao s otvorenim ishodom. Osim toga, postoje naznake da se tendencije stigmatizacije uopće ne smanjuju nego čak pojačavaju. Kampanje protiv određene vrste stigme, kao npr. aktualna kampanja za destigmatizaciju shizofrenije, mogu dovesti do toga da društvena stigmatizacija "migrira" prema drugim pogođenim skupinama (Knuf i sur., 2003).

 Prevladati samostigmatizaciju

Prevladavanje samostigmatizacije za većinu je pogođenih osoba doživotan zadatak koji nikad ne prestaje. Dapače, to je stalna borba u prevladavanju negativnih uvjerenja, s uvijek novim izazovima tijekom i nakon ponovljenih kriza. Budući da su stereotipi i predrasude duboko ukorijenjeni, teško ih je prepoznati kao pogrešne i odložiti. Netko tko ima dugogodišnje iskustvo depresije zna naravno da ne može iz svoje rupe izaći tako što će se više truditi. Unatoč tomu može ga mučiti uvjerenje da ne čini dovoljno za svoj oporavak i da je "lijen". Samopoštovanje pogođene osobe može se tijekom krize ili nakon nje značajno smanjiti ili čak pretvoriti u svoju suprotnost što je plodno tlo za samostigmatizaciju. Za smanjenje samostigmatizacije dobro je sve što joj oduzima to plodno tlo. Zato su potrebna iskustva koja podižu osjećaj vlastite vrijednosti i samopouzdanje. Samopoštovanje u pravilu jačaju pozitivna iskustva na profesionalnom području ili u krugu prijatelja. Nažalost, mnoge pogođene osobe imaju samo vrlo ograničenu mogućnost stjecanja pozitivnih iskustava u tim područjima. Dodatno pomaže ako osoba prozre mehanizam samostigmatizacije i njegove učinke.

Takva vrsta samorefleksije može se prakticirati u grupama za samopomoć ili kao dio psihoterapije ili samostalno. Važna pitanja su npr.: Što sam mislio o osobama s duševnim teškoćama prije nego sam i sam obolio? Što danas mislim o njima? Što pretpostavljam (čega se bojim) da će moja okolina misliti o meni? Što mislim zašto imam psihičke teškoće?

Posebnu uloga u boljem razumijevanju samostigmatizacije ima međusobna podrška pogođenih osoba u grupama za samopomoć kao i u strukturiranim programima (peer to peer). Tko bi mogao bolje govoriti o samostigmatizaciji od osoba kojima je to poznato iz osobnog iskustva? One drugim pogođenim osobama služe kao model kako se pozitivno nositi s bolešću. Važnost tog aspekta ne može se dovoljno naglasiti. U nekim zemljama razvijeni su programi u kojima pogođene osobe jedne drugima pomažu u prevladavanju samostigmatizacije i društvene stigmatizacije (Corrigan, 2004).

Pomoć stručnjaka također može biti korisna, npr. kao dio psihoterapije. Psihoterapiju se ne smije uskratiti, kako je to u današnje vrijeme čest slučaj, osobama s teškim psihijatrijskim dijagnozama poput psihoze. Međutim, i obični svakodnevni razgovori također su korisni ako su otvoreni za temu gubitka osjećaja vlastite vrijednosti. Klijenta se ne smijemo na brzinu riješiti nepromišljenim riječima, npr.: “Ne trebaš se sramiti, bio si bolestan ”, ili „ Ne smijete uvijek govoriti tako negativno o sebi". Potreban je prostor za razgovor o gubitku samopoštovanja, obezvređenju i strahu od društvene stigmatizacije. Također treba priznati koliko je teško prihvatiti duševnu bolest. Nikome ne možemo pomoći rečenicom "Morate se prihvatiti sa svojom bolešću". Kad bi to bilo tako lako, svi bi to odmah učinili.

I grupni edukativni programi za profesionalce mogu obrađivati temu samostigmatizacije i odupiranja društvenoj stigmatizaciji. Međutim, koliko mi je u ovom trenutku poznato, na cijelom njemačkom govornom području postoji samo jedan psihoedukativni grupni program koji se bavi temom stigme (Amering i sur. 2002). Svi ostali programi ne nude nikakvu pomoć u suočavanju s ovom teškom temom.

Klasična psihijatrija dosad se gotovo nije bavila pitanjem koliko je za tijek bolesti važno može li osoba prihvatiti svoju bolest ili ne. Sukladno tomu, pogođene osobe danas gotovo da ne dobivaju pomoć koja im je potrebna kako bi se mogle na pozitivan način suočiti sa svojom bolešću. Međutim, to je hitno potrebno i trebalo bi biti središnji zadatak svakog psihijatrijskog tretmana. Profesionalci bi npr. trebali biti osjetljiviji za sram koji mnoge pogođene osobe osjećaju zbog svoje psihičke bolesti ili zbog iskustva boravka na psihijatriji. Oboljelima je također potrebna pomoć u žalovanju zbog prijašnjih prilika ili trenutnih ograničenja. U protivnom, postoji rizik da osoba zaglavi u stalnom uspoređivanju sebe same sa sobom prije bolesti ("Nekad sam bio sretan, danas sam tako loše.") ili s drugim ljudima. Prihvatiti sebe lakše je kad pogođene osobe osvijeste vlastite snage i sposobnosti. Tada je moguće razumjeti da je bolest samo dio osobe, cijela se osoba pak sastoji i od sposobnosti, a ne samo od bolesti.

Važno je također pogođenoj osobi dati osjećaj realne nade za pozitivne promjene. S nadom u promjene, mnogo je lakše prihvatiti sadašnje stanje takvim kakvo jest. Psihijatrija se stoga mora više usredotoči na resurse nego na deficite i nikada ne gubiti iz vida pozitivan tijek bolesti (Knuf, 2004). Pogođene osobe mogu prihvatiti sebe sa svojim duševnim teškoćama samo ako i njihova okolina to čini. Profesionalci i rodbina moraju znati koliko je pogođenim osobama važno prihvaća li ih se ili ne. Osjećaj da ih se uvažava i poštuje olakšava im prihvaćanje sebe sa svojom bolešću. Mnoge od njih se žale da se u psihijatrijskom okruženju, a osobito u psihijatrijskim bolnicama, često ne osjećaju prihvaćenima. Žale se da su svedene na psihopatologiju i da se njihovo ponašanje vrlo kritički ispituje kako bi se utvrdilo radi li se možda o znakovima bolesti.

Nažalost, mi stručnjaci sudjelujemo također u stigmatizaciji osoba s duševnim teškoćama. Štoviše, svojim držanjem mi smo često predvodnici stigmatizacije. Istraživanja pokazuju da se pogođene osobe i njihova rodbina osjećaju snažnu stigmu zbog načina na koji se profesionalci odnose prema njima (Schulze & Angermeyer, 2002). Zbog toga ugledni predstavnici službene antistigma kampanje namjeravaju ubuduće težište rada staviti na smanjenje tendencija stigmatiziranja od strane stručnog osoblja (Gaebel, Möller & Rössler, 2004). Poznajem mnoge osobe sa psihijatrijskom dijagnozom koje rade u psihijatrijskoj domeni bilo kao liječnici, psiholozi, njegovatelji ili socijalni radnici, ali se ne usude razotkriti zbog straha da će ih kolege stigmatizirati. Kad bi se usudili na iskorak pred svojim kolegama, bio bi to jasan znak da je psihijatrija smanjila svoju sklonost ka stigmatiziranju. Mi stručnjaci stoga trebamo biti tankoćutniji i osvijestiti situacije u kojima i sami podcjenjujemo osobe s duševnim teškoćama kao i razloge zbog kojih to činimo.

 

Andreas Knuf je diplomirani psiholog i psihoterapeut, autor brojnih publikacija, među kojima i „Gesundung ist möglich!“ - Oporavak osoba s graničnim poremećajem osobnosti (Borderline) (2008), te "Sei nicht so hart zu dir selbst. Selbstmitgefuehl in guten und schlechten Zeiten"(2016) - Ne budi tako nemilosrdan preme sebi. Samosuosjećanje u dobrim i lošim vremenima. Bivši voditelj je projekta oporavka (Peer-to-Peer Recovery) švicarske zaklade Pro Mente Sana u Zü­richu.

Literatura

Amering, M., Sibitz, I., Gössler, R. & Katschnig, H. (2002). Wissen-genießen-besserleben. Ein Seminar für Menschen mit Psychoseerfahrung. Bonn: Psychiatrie-Verlag.

Angermeyer, M.C. (2004). Stigmatisierung psychisch Kranker in der Gesellschaft. Psychiatrische Praxis,31, 246-250.

Corrigan, P.W. & Watson, A.C. (2002). The paradox of self-stigma and mental illness.Corrigan, P.W., Lundin, B. (2004). Don´t call me nuts. Coping With the Stigma of Mental Illness.

Deegan, P. (1996). Recovery as a journey of the heart. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19 (3), 91-98.

Finzen, A. (2001). Psychose und Stigma. Bonn: Psychiatrie-Verlag.

Gaebel, W., H.-J. Möller und Rössler, W. (Hrsg.) (2004). Stigma – Diskriminierung –Bewältigung. Kohlhammer Verlag: Stuttgart.

Knuf, A., Tilly, C., Behrend, F., Parlow, T. (2003). Borderliner: Experten in eigener Sache. Soziale Psychiatrie 2/2003, S. 30-32.

Knuf, A. (2004). Vom demoralisierenden Pessimismus zum vernünftigen Optimismus. Eine Annäherung an das Recovery-Konzept. Soziale Psychiatrie 1/2004.

Schöny, W., De Col, C., Grausgruber, A. und Meise, U. (2004). Die österreichische Antistigmakampagne. U: Gaebel, W., H.-J. Möller und Rössler, W. (Hrsg.). Stigma –Diskriminierung – Bewältigung. (S.265-285), Kohlhammer Verlag: Stuttgart.

Schulze, B. & Angermeyer, M.C. (2002). Perspektivenwechsel: Stigma aus der Sichtschizophren Erkrankter, ihrer Angehörigen und von Mitarbeitern in der psychiatrischen Versorgung. Neuropsychiatrie, 56, 299-312.

 

 Izvor: https://andreas-knuf.de

Pristupljeno 10.10.2020.

Prijevod: Lica duše